Pourquoi l’endométriose peut-elle compliquer un projet de grossesse ?
L’endométriose peut intervenir à plusieurs étapes nécessaires à la conception. Les lésions et les adhérences qu’elle provoque peuvent réduire la mobilité des trompes ou empêcher leur fonctionnement. Les endométriomes, c’est-à-dire les kystes d’endométriose situés sur les ovaires, peuvent également être associés à une diminution de la réserve ovarienne.
L’inflammation chronique présente dans le pelvis pourrait aussi perturber l’environnement des ovocytes, des spermatozoïdes et de l’embryon. D’autres mécanismes sont étudiés, notamment une possible altération de la qualité ovocytaire ou de l’implantation embryonnaire. Enfin, les douleurs pelviennes et les douleurs pendant les rapports peuvent réduire la fréquence des relations sexuelles au moment de l’ovulation.
L’impact de l’endométriose sur la fertilité dépend néanmoins de nombreux éléments : la localisation et l’étendue des lésions, l’âge de la patiente, sa réserve ovarienne, l’état des trompes et l’existence éventuelle d’un facteur masculin. L’endométriose ne doit donc jamais être considérée isolément lors de l’évaluation d’une infertilité féminine.
Toutes les femmes atteintes d’endométriose sont-elles infertiles ?
Non. Endométriose et grossesse naturelle sont parfaitement compatibles. Selon l’Inserm, environ 30 à 40 % des femmes atteintes d’endométriose présentent une infertilité, ce qui signifie que la majorité d’entre elles peuvent concevoir sans assistance médicale.
La sévérité des douleurs ne prédit d’ailleurs pas nécessairement l’impact de la maladie sur la fertilité. Une endométriose superficielle peut être particulièrement douloureuse, tandis qu’une forme plus étendue peut rester silencieuse et être découverte à l’occasion d’un bilan d’infertilité.
Il est toutefois préférable de ne pas laisser passer trop de temps lorsqu’un projet de grossesse tarde, notamment après 35 ans, en présence d’un endométriome, après une chirurgie ovarienne ou lorsque l’endométriose est étendue. L’âge de la femme reste en effet l’un des principaux facteurs déterminant la qualité ovocytaire et les chances de grossesse.
En présence d’une maladie connue susceptible d’altérer la fertilité, le bilan peut être commencé sans attendre une année complète d’essais.
Quels examens réaliser en cas de difficulté à concevoir ?
Le bilan de fertilité doit concerner les deux membres du couple. Chez la femme, il débute par une consultation détaillée portant sur les cycles, les douleurs, les antécédents chirurgicaux et la durée des essais. Une échographie pelvienne endovaginale réalisée par un praticien expérimenté permet de rechercher des endométriomes et certaines lésions profondes.
Une IRM pelvienne peut ensuite être indiquée pour compléter l’échographie et cartographier précisément la maladie, notamment lorsque l’examen initial est négatif ou douteux malgré des symptômes évocateurs.
Le bilan évalue également l’ovulation et la réserve ovarienne, notamment grâce au dosage de l’AMH et au comptage échographique des follicules antraux. La perméabilité des trompes peut être étudiée par hystérosalpingographie ou hyfosy. Un spermogramme est indispensable chez le partenaire, car une cause masculine peut être associée à l’endométriose.
Les résultats sont ensuite interprétés en fonction de l’âge, de la durée de l’infertilité, des douleurs, des éventuelles opérations antérieures et du projet familial.
Quelles solutions pour tomber enceinte avec une endométriose ?
La stratégie doit être personnalisée. Chez une femme jeune, avec une bonne réserve ovarienne, des trompes perméables et une endométriose peu étendue, des essais spontanés surveillés peuvent être proposés pendant une période définie. Une stimulation ovarienne associée à une insémination artificielle peut être envisagée dans certaines formes légères ou modérées.
La FIV pour endométriose est souvent privilégiée lorsque les trompes sont altérées, que la réserve ovarienne est diminuée, qu’un facteur masculin est associé, que la maladie est importante ou que les autres traitements ont échoué. La FIV permet de contourner une partie des obstacles anatomiques en réalisant la fécondation au laboratoire.
La chirurgie n’est pas systématique avant une PMA. En particulier, retirer un endométriome uniquement pour améliorer les résultats de FIV n’est généralement pas recommandé : l’intervention peut diminuer la réserve ovarienne sans augmenter les chances de naissance. Elle peut néanmoins être discutée en cas de douleurs importantes, de doute diagnostique ou lorsque le kyste rend la ponction ovarienne difficile.
Enfin, les traitements hormonaux prescrits contre les douleurs bloquent temporairement l’ovulation et ne permettent donc pas de concevoir pendant leur utilisation. La prise en charge doit idéalement être coordonnée entre un gynécologue spécialisé en endométriose et une équipe de médecine de la reproduction.
Avec une stratégie adaptée à chaque situation, de nombreuses femmes atteintes d’endométriose peuvent obtenir une grossesse, spontanément ou grâce à la PMA.
